إحالة مريض خارجية

الإحالة الخارجية

قدّم إحالة مريض خارجية إلى مجموعة القيسي الطبية عبر نموذج معتمد، وتُسجَّل الإحالة باسم الشريك الطبي.

نموذج الإحالة الخارجية

يرجى تعبئة جميع الحقول المطلوبة (*) لإرسال الإحالة

اسم المريض *

رقم هاتف المريض (اختياري)

يُفحَص الرقم تلقائياً عند إدخاله للتعرف على الحساب المسجَّل — وإن تُرك فارغاً يُستكمل عند تسجيل وصول المريض.

الجنس *

ذكر أنثى

التشخيص *

اسم الشريك الطبي *

رقم هاتف الطبيب *

يُفحَص الرقم تلقائياً: إن لم يكن للطبيب حساب شريك طبي سيُنشأ حساب له ويُعتمد من الإدارة.

ملاحظات (اختياري)

هل أنت طبيب أو جهة طبية جديدة؟

أنشئ حساب شريك طبي للحصول على كود ورابط QR خاص بإحالاتك ومتابعتها.